申込

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　皆さんに一番相応しいファミリーをご紹介できるため、下記の個人情報及び希望事項をなるべく詳しくご記入ください。

　尚、我々が手配している家庭では、全部インターネットができる環境ですが、必ずしも滞在者専用のパソコンも付いている限りではありません。事前に御問合せください。

希望者個人詳細情報

（★は必須項目）

氏名（漢字）

氏名フリガナ（全角）：

姓（英語表記）

＊パスポート上の英語表記名

名（英語表記）

＊パスポート上の英語表記名

性別：

男性

女性

年齢：

歳

既婚

未婚

日本での住所：

フリガナ：

職業：

学生

サラリーマン

フリーター

公務員

その他

電子メールアドレス：

再　確　認：

パスポート番号：

ビザの種類：

電　話　番　号　：

携帯番号：

中国語レベル：

初心者

初級

中級

高級

中国語学習暦：

中国語専攻

年

第二外語

年

趣味：

ホームステー希望内容

（★は必須項目）

希望コース：

* プログラム

* コース

滞在予定期間：

*　年

*　月

*　日

----

*　年

*　月

*　日

ホストファミリーへのご希望内容

家族構成：

老夫婦（55～70歳）

中年夫婦（40歳～54歳）

若夫婦（25～39歳）

家族職業：

中国語教師宅

普通サラリーマン宅

希望なし

家庭住所：

大学周辺

観光地周辺

希望なし

トイレ：

専用

部屋内専用

共用

希望なし

食　　事：

夕食のみ

三食

朝夕食

希望なし

中国語補習：

希望なし

毎日20分以内

毎日30分以上

その他の希望内容がございましたら、ご記入ください。

　長期留学プログラム希望の場合、家庭住所、トイレ、食事、中国語補習等の条件により、料金が多少違いますので、ご注意ください。詳細は家庭にもよりますが、具体的にご紹介する際、詳しくお見積いたします。